Neue Empfehlungen zum Mehrbedarfszuschlag von Diabetikern nach SGB II/SGB XII

Im Dezember 2008 schrieb ich für den „Insuliner“ Nr. 85, (S. 38 ff.), eine Zeitschrift von Selbsthilfegruppen insulinpflichtiger Diabetiker, einen Aufsatz, in dem ich die Auswirkungen der neuen Empfehlungen des Deutschen Vereins auf den Mehrbedarfszuschlag von Diabetikern darstellte, die Leistungen nach dem SGB II bzw. Sozialhilfe beziehen. Die Rechtslage hat sich seitdem nicht geändert. Nachfolgend dokumentiere ich deshalb den damaligen Text in unveränderter Fassung. Damit sollen Betroffene dazu ermutigt werden, ihre Rechte wahrzunehmen und durchzusetzen.

Wer Leistungen nach dem SGB II („Hartz IV“) oder nach dem SGB XII (Sozialhilfe) bezieht, hat Anspruch auf Gewährung eines Mehrbedarfszuschlags, wenn er aus medizinischen Gründen eine Ernährung zu sich nehmen muss, deren Kosten nicht mit dem Regelsatz abgedeckt sind (§§ 21 Abs. 5 SGB II; 30 Abs. 5 SGB XII). Bei der Gewährung des Zuschlags richten sich die zuständigen Träger regelmäßig nach den diesbezüglichen „Empfehlungen“, die der Deutsche Verein für öffentliche und private Fürsorge (DV) in unregelmäßigen Abständen herausgibt.

Manche Träger und einige Sozialgerichte hatten in jüngerer Zeit insulinpflichtigen Diabetikern keinen Mehrbedarf zugestanden, weil sich die ernährungswissenschaftlichen Erkenntnisse gewandelt hätten und man heute – im Gegensatz zu 1997, als die diesbezüglichen Empfehlungen zuletzt neu aufgelegt worden waren – nicht mehr davon ausgehen könne, dass Diabetiker eine besondere Kost zu sich nehmen müssten, die wesentlich teurer sei als eine Ernährung für Gesunde. Allerdings waren alle bisherigen Urteile nur zur Reduktionskost von Typ-II-Diabetikern ergangen (zu den Einzelheiten vgl. Insuliner Nr. 83, S. 81 ff.).

Der Deutsche Verein hat seine „Empfehlungen zur Gewährung von Krankenkostzulagen in der Sozialhilfe“ nunmehr aufgrund von Gutachten und Stellungnahmen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) und der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) überarbeitet. Die neue, dritte Auflage des Papiers ist im Oktober 2008 auf der Website http://www.deutscher-verein.de/ unter „Empfehlungen/Stellungnahmen“ veröffentlicht worden (darin finden sich auch alle weiteren Nachweise). „Danach decken die Regelsätze und Regelleistungen für Erwachsene den Aufwand für eine gesunde Ernährung – wenn äußerst sparsam gewirtschaftet wird. […] Bei Diabetes, erhöhten Fettwerten und weiteren ‚Volkskrankheiten’ ist nach dem heutigen Stand der Wissenschaft keine Diät erforderlich, eine gesunde Ernährung ist ausreichend. Zusätzliche finanzielle Leistungen sind deshalb nicht erforderlich. Die Empfehlungen gelten nur für Erwachsene, für Minderjährige liegen keine aktuellen Forschungsergebnisse vor“ (Pressemitteilung des DV vom 6. Oktober 2008). Die Zuschläge bei Krebserkrankungen, bei Niereninsuffizienz (eiweißdefinierte Kost mit oder ohne Dialysediät) und bei Zöliakie/Sprue, bei AIDS/HIV und Multipler Sklerose sowie – „im Einzelfall“ – bei schweren entzündlichen Darmerkrankungen wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa werden wohl erhalten bleiben, wobei die nunmehr empfohlenen Bedarfe in Prozentsätzen des Regelsatzes bemessen werden sollen (10, 20 und 30 Prozent vom Regelsatz; vgl. Ziffer 4 der „Empfehlungen“). Sie sind also anzuheben, wenn der Regelsatz selbst erhöht wird.

Auch nachdem Typ-I- und Typ-II-Diabetes nunmehr aus den Empfehlungen gestrichen worden sind, ist die Geltendmachung eines Mehrbedarfs dennoch nicht von vornherein ausgeschlossen. Das Bundessozialgericht (BSG) betont in einer Reihe von Entscheidungen aus der ersten Jahreshälfte ausdrücklich, dass es sich bei den „Empfehlungen“ nicht um eine abschließende Aufzählung von Krankheiten handele, bei denen ein Zuschlag zu zahlen sei. Die Empfehlungen des Deutschen Vereins seien kein sogenanntes „antizipiertes Sachverständigengutachten“ wie etwa die „Anhaltspunkte“ zur Festsetzung des Grades der Behinderung oder des Grades der Erwerbsminderung, von denen nur unter sehr engen Voraussetzungen abgewichen werden kann. Deshalb müsse in jedem Einzelfall von Amts wegen ermittelt werden, ob aus medizinischen Gründen ein wesentlich erhöhter Aufwand bei der Ernährung entstehe und – falls ja – in welcher „angemessenen“ Höhe er neben dem Regelsatz von derzeit 351 Euro zu gewähren sei (sog. Untersuchungsgrundsatz; Urteile vom 15. April 2008 – Az.: B 14/11b AS 3/07 R; vom 27. 2. 2008 – Az.: B 14/7b AS 64/06 R und B 14/7b AS 32/06 R – sowie vom 15. 4. 2008 – B 14/7b AS 58/06 R; veröffentlicht auf: http://www.bsg.bund.de/ unter „Entscheidungen des Bundessozialgerichts“). Die bloße Bezugnahme auf „aktuelle ernährungsmedizinische Empfehlungen“ reiche allein zur Versagung der Leistungen nicht aus. Gegebenenfalls seien ärztliche oder ernährungswissenschaftliche Stellungnahmen einzuholen. Dem folgt auch der Deutsche Verein (Ziffer III.4 der Erläuterungen zu den „Empfehlungen“).

Dabei hat sich das BSG auch zum Umfang des Mehrbedarfs geäußert: Nach der „Empfehlungen“ des Deutschen Vereins sei der im Jahre 1997 zugrunde gelegte Betrag in demselben Umfang fortzuschreiben wie die Regelsätze für die Sozialhilfe und das Arbeitslosengeld II selbst. Die Leistungen müssen bedarfsdeckend sein. Hieraus folgert das Gericht auf der Grundlage der früheren „Empfehlungen“ eine Erhöhung des Zuschlags um 7,1%. Nach bisheriger Rechtslage entspräche das folgenden Beträgen:

• Diabetes mellitus Typ I mit ICT und Vollkost: 27,37 Euro.
• Diabetes mellitus Typ I mit CT und Typ IIa, jeweils mit Diabeteskost: 54,76 Euro.

Der DV beziffert die Preissteigerung seit 1997 sogar auf insgesamt 16% (Ziffer III.3 der Erläuterungen zu den „Empfehlungen“). Hieraus ist ersichtlich, dass die Entwicklung des Regelsatzes, der das Existenzminimum sicherstellen soll, weit hinter dem tatsächlichen Bedarf der Betroffenen zurückbleibt.

Wenn mehrere ernährungsbezogene Krankheiten gleichzeitig vorliegen, kann nicht von vornherein davon ausgegangen werden, ein Mehrbedarf an „Vollkost“ sei nur einmal zu gewähren. Das wäre genauso verfehlt wie das einfache Zusammenzählen aller möglichen Bedarfe. Beispielsweise kann eine insulinpflichtige Diabetikerin gleichzeitig an einer Nierenerkrankung leiden, so dass sie nur eine bestimmte Diät zu sich nehmen darf. Das Bundessozialgericht fordert gerade in solchen Fällen die Ermittlung der „angemessenen Höhe“ des insgesamt vorliegenden Bedarfs.

Was wäre den Betroffenen unter diesen Umständen zu raten?

Wurde der Bedarf von der Behörde in der Vergangenheit anerkannt, kann die – zwischenzeitlich verausgabte – Leistung regelmäßig nicht mehr zurückgefordert werden. Das gilt auch, wenn der Bescheid aus ganz anderen Gründen angegriffen wird. Änderungen können also nur mit Wirkung für die Zukunft eintreten.

Die Durchsetzung des Mehrbedarfs wird trotz der Betonung des Untersuchungsgrundsatzes in der neueren Rechtsprechung etwas schwieriger werden, weil sich die Position im Verfahren insoweit umgekehrt hat, als nunmehr nicht mehr die Behörde, sondern der Betroffene begründen müssen wird, weshalb von den neuen „Empfehlungen“ – zu seinem Vorteil – abgewichen werden solle. Er muss bei den Ermittlungen der Behörde bzw. des Gerichts mitwirken, also etwa sich darum bemühen, Atteste einzuholen. Der Arzt wiederum muss auf Anforderung der Behörde Auskunft erteilen, wenn er vom Patienten von der Schweigepflicht entbunden worden ist.

Mit der Ermittlung des Bedarfs werden die Behörden aller Erfahrung nach überfordert sein – weil es dort nämlich stets an hinreichend qualifiziertem Personal fehlt, was gerade dann von Nachteil ist, wenn es in der Sachbearbeitung zu Änderungen kommt, die sehr viele Leistungsbezieher betreffen. Presseberichte gehen allein von über 100.000 Diabetikern aus, die Leistungen zur Grundsicherung beziehen (AP vom 5. Oktober 2008). Das wird sich auch auf die Belastung der Gerichte auswirken. Man sollte deshalb bereits im (Folge-) Antrag nach den oben dargestellten Grundsätzen ausreichend begründen, weshalb gerade in diesem Fall von den Empfehlungen des DV abzuweichen wäre, so dass ein Anspruch auf den Zuschlag besteht.

Dazu sollte unbedingt ein ärztliches Attest vorgelegt werden. Es empfiehlt sich auch, den Bedarf selbst zu ermitteln und darzulegen. Wer ein Diabetes-Tagebuch führt, kann auf Erfahrungswerte zurückgreifen und damit nachweisen, welchen Bedarf er in der Vergangenheit hatte. In Frage kommen grundsätzlich wohl nur sog. Ergänzungs-BEs, die erfahrungsgemäß zur Vorbeugung und zum Auffangen von Unterzuckerungen verwendet oder bevorratet werden müssen. Es muss sich um einen Bedarf handeln, der aus medizinischen Gründen zusätzlich zur „normalen“ Ernährung besteht, die aus dem Regelsatz zu bestreiten ist.

Dabei werden die Besonderheiten der jeweiligen Insulintherapie ebenso wie der Zweck des Gesetzes zu berücksichtigen sein. Das SGB II soll dazu beitragen, ein aktives Leben zu führen. Der Betroffene soll in Arbeit eingegliedert werden, und er soll sich auf die Berufsausübung vorbereiten können. Er muss auch mobil sein, um an Vorstellungsgesprächen teilnehmen zu können. Wer einen erhöhten Ernährungsbedarf hat, etwa weil die Blutzuckerwerte immer wieder stark schwanken oder weil ergänzende Mahlzeiten einzunehmen sind, darf insoweit nicht benachteiligt werden. Auch ein Bedarf, der durch regelmäßigen Sport entsteht („Sport-BEs“), ist anzuerkennen, gerade wenn er zur Prävention oder sonst aus gesundheitlichen Gründen ausgeübt wird. Hinzu kommt ein gewisser Vorrat an „schnellen Kohlehydraten“ wie Traubenzucker, Müsliriegeln, zuckerhaltiger Lösung in Tuben und dergleichen, der nach einer gewissen Zeit zu ersetzen ist. Insoweit sollten mindestens die oben erwähnten Kosten entstehen, die bisher schon zu gewähren waren. So umfangreiche Ausgaben sind in aller Regel medizinisch erforderlich und nicht in dem Ernährungsanteil im Regelsatz von knapp 130 Euro monatlich (einschließlich Tabakwaren) enthalten.

Voraussetzung für die Leistungsgewährung ist im Recht der Grundsicherung immer ein Antrag des Betroffenen. Wer sie nicht beantragt, kann sie nachträglich nicht mehr geltend machen. Bietet die Behörde eine Einigung auf einem akzeptablen Niveau an, sollte man sich darauf grundsätzlich einlassen. Nur wenn es hierzu nicht kommt und die Leistungen versagt werden, sollte Widerspruch bei der Behörde und gegebenenfalls Klage beim Sozialgericht eingereicht werden. Außerdem sollte unverzüglich versucht werden, vorläufige Leistungen im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes bis zur Entscheidung in der Hauptsache über das Sozialgericht durchzusetzen. Da die Behörden – in rechtswidriger Weise – im Bereich der Grundsicherung keine Vorschüsse gewähren, auch wenn sie beantragt worden sind (§ 42 SGB I; darüber wird schlicht nicht entschieden), dürfte das der einzig gangbare Weg sein, seinen Anspruch sicher und rechtzeitig durchzusetzen.

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